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ISSN 1006-4931 CN 50-1054/R

 
 
【分析报告】齐齐哈尔市探索“广覆盖、低缴费、高保障”的医保模式
　　新华社信息哈尔滨１２月７日电（记者曹霁阳）近年来，在黑龙江省齐齐哈尔市这座经济发展相对滞后的老工业基地城市，危困企业和弱势群体比重大，“看病难、看病贵”一直是困扰百姓的一大难题。为此，齐齐哈尔市推行了一系列医保制度改革，逐个破解医保工作中的难题，探索出一条“广覆盖、低缴费、高保障”的医保惠民之路，在解决困难群体参保、扩大医保覆盖面、医保基金管理等方面做出有益尝试，为经济欠发达地区推进医保工作提供了有益借鉴。

　　——以医保扩面为重点破解难题

　　年近七旬的齐齐哈尔市退休职工陶先生，因患急性呼吸衰竭被家人送至上海市进行抢救、治疗，他病好出院时，治疗费用达到１７．６万多元，高额费用让一家人不堪重负。回到齐齐哈尔后，他抱着试试看的想法来到当地医保部门，没想到，１０天后就拿到了通过医保报销的近１２万元，解了燃眉之急。去年突发脑溢血的齐齐哈尔市民王梅手术、住院花了４万多元，出院时自己只交了不到５０００元，近９０％的费用医保给报销了，这对每月只有几百元收入的她来说解决了大难题。

　　齐齐哈尔市医保局局长刘忠易介绍，２０００年以来，齐齐哈尔市尽最大努力将条件不同、数量庞大的危困企业下岗职工和困难群体纳入医保范围，向全民医保目标迈进，使更多市民受益。截止到２０１０年１０月，齐齐哈尔市城镇职工和居民参加医疗保险达到１６６．２３万人，参保率达到９７％。城镇职工基本医疗保险用人单位筹资比例为５％，低于全省平均水平１个百分点；城镇居民基本医疗保险筹资水平为２７０元，低于全省平均水平３０元。

　 　　一是因企制宜，破解危困企业参保难题，基本实现城镇职工医保应保尽保。对个别无力支付保费的破产企业，实行政府“埋单”打包购保，共为１２户企业“埋单”１亿多元；对按照正常参保标准缴费并确有困难的大型国有企业，采取降低缴费比例、暂不建立个人账户等办法纳入医保；对国有并轨企业退休人员，采取一次性缴纳１０年保费８０％的办法，终生享受医保待遇；对一次性支付有困难的企业，采取分期付款的办法纳入医保；对在职职工与退休人员比例严重失调的企业，实行一企两制，分别建户、分别参保；对灵活就业人员，采取放宽参保年龄、缴费年限，逐年降低参保“门槛”等办法，使其顺利参保；对并轨期间与单位解除劳动关系人员，按照灵活就业人员参保办法参加医疗保险，做到“失业不失保”；此外还积极争取国家和省补助资金解决退休人员医保问题，全市约４００户困难企业的２０余万名职工参保难题得到了有效解决。

　　二是强化服务，破解困难群体参保难题，基本实现城镇居民医保应保尽保。通过开展社区预约服务、上门服务，简化参保手续，累计为老年人和残疾人办理参保手续１．７万件次。另外，积极筹集参保费用，使全市近１５万名低保人员参加了医疗保险，个人缴纳部分年均６００余万元费用全部由财政承担，使困难群体得到了应有的医疗保障。

　　三是扫除在校学生、外来务工人员等医保“盲区”，基本实现特殊群体医保应保尽保。２００６年，齐齐哈尔市出台《学生基本医疗保险和大额补助医疗保险试行办法》，将全市在校学生纳入医保范围，创办了以城镇居民基本医疗保险为基础，以商业保险为补充的“学生综合险”，有效解决了学生看不起病的问题。在国家没有统一政策的情况下，率先启动了大学生医疗保险，将２．４万名在校大学生按照城镇职工待遇纳入医保。同时，外来务工人员享受城镇职工待遇，并给予３０周岁以下的参保人员前５年按上年度社会平均工资的３％缴费，５年后按５％缴费，连续缴费达到一定年限的享受退休人员基本医疗待遇，不再缴纳基本医疗保险费等优惠。

　　——精细管理保障医保基金安全平衡运行

　　齐齐哈尔市围绕医保基金收得上来、使用得好，全面实施精细管理，在参保人数不断增加、个人负担逐年降低的情况下，始终保持了医保基金收支平衡、略有结余。

　　一是坚持应缴尽缴，力保医保统筹基金“大盘子”。针对一些用人单位利用各种手段钻空子试图少缴费的情况，齐齐哈尔市加大日常稽核力度，逐户企业、逐个居民核定基数，把住基金征缴入口关，力争做到收缴基金一笔不落。

　　二是严格支付管理，最大限度堵塞支出“漏洞”。齐齐哈尔市把稽核制度贯穿于医疗服务和待遇兑现的每一环节，逐家医院逐个患者甚至逐个处方稽核，力争做到支付费用一项不差。

　　三是创新结算模式，营造医、保、患三方共赢的“大环境”。齐齐哈尔市根据当地筹资水平不高、基金支撑能力有限的实际，采取“单病种定额——结合最低住院日”结算方式，相继推行了超出病种结算标准、未达到单病种结算标准特殊审核方式等措施，并根据物价指数等因素变化和参保对象诊疗要求，对结算标准和病种进行动态调整，每年平均调整病种结算标准１００多种，单病种也由最初的６９８种增加到目前的８４５种。通过创新结算方式，有效控制了基金支出，年均减支达７．２％。

　　——以参保对象为根本调整医保政策

　　为让医保改革成果更多惠及百姓，齐齐哈尔市在力保统筹基金总体平衡的前提下，先后３０多次调整医保政策，逐步提高医保基金报销比例；降低起付标准，２００７年后统一将住院患者起付标准调整为三级医院每次５００元，二级医院每次３００元，一级及基层医疗服务机构每次２００元，减轻了医保患者负担；增加特殊慢性病种，将糖尿病、肝硬化、再生障碍性贫血、帕金森、脱髓鞘、血友病、冠状动脉支架植入术后等慢性疾病纳入保障范围，特殊慢性疾病由最初的６种增加到１２种。

　　２０１０年，齐齐哈尔市还连续出台了两项门诊统筹政策。一是出台了普通居民的门诊统筹政策，从２０１０年９月起，普通参保居民在一个年度待遇享受期内，可享受支付限额为１５０元（含起付线和按比例自付费用）６０％的门诊报销待遇。二是出台了低保人员门诊统筹政策，从２０１０年７月起，每年为低保人员拨付医保基金１００元，低保人员在门诊检查、治疗疾病和购药发生的费用，门诊统筹基金报销８０％。无论是普通居民还是低保人员，门诊统筹资金当年有结余的都可结转下年继续使用。

　　另外，齐齐哈尔市今年出台了新的转诊转院办法，具有转诊转院资格的定点医院通过医保系统网可直接为参保患者办理转诊转院手续，医保经办部门在医保系统网上进行确认即可。

　　
 
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