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【分析报告】“双向转诊”缓解看病难亟待政策机制保障
新华社信息成都１１月２日电（记者叶建平　吴晓颖）为缓解“看病难”，新医改方案明确提出，建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。近年来，成都、北京、深圳等多个城市相继启动了双向转诊制度的试点工作，“小病进社区，大病进医院，康复回社区”的双向转诊体系在探索中不断前行。然而，记者在成都调研时发现，与全国情况一样，虽然当地构建的双向转诊体系对缓解“看病难”发挥着积极作用，但受患者不信任、医保制度不健全等因素制约，在实践中常常陷入“上转容易下转难，双向转诊成单向”的尴尬局面。 ——“双向转诊”缓解百姓看病难　　１０月２７日，患脑血栓的成都市民高启祥老人在草堂社区卫生服务中心医生陪同下，到四川省人民医院做核磁共振检查。由于事先通过社区卫生服务中心与四川省人民医院建立的“绿色通道”提前预约好了医生和检查时间，高启祥当天在半个小时内就做完了检查。　　高启祥是成都市构建三级医院与基层医疗机构合作双向转诊制度后的一名受益者。２００７年，成都提前３年实现社区卫生服务中心的城市全覆盖。从当年起，成都在全市范围内开始推行区域医疗卫生合作模式，要求市内各城区内的每家三级医院与该辖区内的几家社区医院“配对”、“包干”。双方在双向转诊、就诊绿色通道、指导基层医疗技术、派专家定期临床教学、学术交流等方面展开合作，把优质医疗资源延伸到基层。　　经过两年多实践，“挂号、检查预约、双向转诊、社保报账”四个“一站式”服务，正在建立区域医疗合作关系的医院和社区间形成。成都市卫生局局长杨小广介绍说，在一些签约社区和医院，在社区就诊患者如需转诊到大医院，可以通过“绿色通道”优先就诊，治愈后再转回基层医疗机构进行康复治疗，实现“双向转诊”。医院和社区间互认物理检查结果，减少重复检查，同时派医院专家全程跟踪，确保诊疗的连续性。此外，社区患者可以提前预约该辖区内三级医院的专家号，一经挂号就纳入整体诊治体系，享受同质医疗服务。　　记者发现，越来越多的群众正从这种新型合作模式中受益，具有方便快捷、就医成本低等优势的基层卫生服务中心也逐渐被更多的市民认可。住在青羊区万和路的张玲大妈在成都市第三人民医院作完肠癌手术后，被转到了当地社区卫生服务中心。张大妈说，社区卫生服务中心病房内电视、空调一应俱全，环境条件一点都不比大医院差，医药费、床位费、治疗费还相对便宜些，仔细算下来，可省上千元费用。　　另外，城市三级医院与社区卫生服务机构之间的区域医疗合作，也逐步从医疗技术向医院管理经验、管理制度等多个领域发展。以青羊区为例，数据显示，该区从２００７年开展区域医疗合作以来，三级医院除派驻业务骨干负责对社区卫生服务中心医疗服务进行指导外，还向社区传授临床新知识、新技术和新理论３７项，组织专家定期查房６８次，专科会诊９１次，临床讨论８６次，社区卫生服务机构参加三级医院讲座培训６８４人次，实现了人才培养与互动。 ——社区医院“无缝对接”遭遇“肠梗阻” 　　在成都，成都市第三人民医院和新华社区卫生服务中心的密切合作关系一直被当作典范。１０月２６日，两家就推进“双向转诊”的一些实施细则再次进行协商，但仍未商讨出结果。　　“双向转诊是我们两家合作协议中最难做成、也是最想做成的事情。”会后，成都市第三人民医院主任医师李青深有感触地说，一些内容在行政层面上行得通，但在具体操作环节却遭遇重重困难，每向前推进一步都倍感艰难。“双向转诊不光是通过两家医院协商就能解决的事，其中牵扯到卫生、社保、教育等多个部门。” 　　“在实施双向转诊过程中渠道并不畅通，特别是‘从上往下转’的比例很小。”新华社区卫生服务中心副主任张静说，为了解决患者下转问题，两家医院之间专门签订了“双向转诊”协议，但成效并不明显。据统计，３年来，新华社区卫生服务中心向成都市第三人民医院转送门诊急诊病人和病区危重病人共５７６人次，而市三院转回社区康复的患者和住院病人仅３０余人。　　记者调查发现，“上转容易、下转难”，“双向转诊”变成了“单向转诊”，已成全国普遍现象。一些大医院“一床难求”、病房周转率低，社区医院大量病床闲置、资源浪费的情况依然严重。　　一些基层医务人员和相关专家认为，“下转链”被斩断是由市民对社区医疗质量水平不信任、我国尚缺乏详细的转诊指南规范作为支撑、没有配套的医保制度、医院间的利益之争等多重因素造成的。　　以社保为例，社保机构和医疗卫生单位就“双向转诊”应一次性付费还是两次性付费迟迟僵持不下。成都市卫生局相关负责人告诉记者，目前成都还未真正实现一次起付点交费、一次报销制度。医院从减轻病人经济负担考虑，认为在“双向转诊”过程中应该推行“一次性”付费，在转诊中按照“低转高补差”、“高转低为零”的交费原则，避免患者在不同级别的医院就诊要交两次“门槛费”。然而，社保机构则提出，要在病人整体流转治疗的总费用不超过一次性治疗的总体费用的前提下，才能推行一次性付费。　　“医学治疗过程不可能被绝对量化，医院不能保证每一位患者分段治疗的总体费用不会增加。说到底，是医疗费用增加风险由谁承担的问题。”成都第一骨科医院党委书记赵明对记者说，显然，很多患者不愿意“生一次病，付两次费，报两次帐”，选择到大医院就诊比通过社区转诊更加方便。　　此外，经济利益纷争是隐藏在“双向转诊”流转渠道不畅背后的一个深层原因。“在政府财政资金拨款有限，内部经济指标考核压力下，医院角色发生扭曲。”一位基层工作人员坦言，目前我国尚未对转诊指标进行量化分级，什么病症、什么时间该上转还是下转都没有详细规定，全靠医院自己掌握。在这种情况下，受经济利益驱动，如果大医院的病床闲置，又怎么会主动劝说病人转院。 ——推进“双向转诊”亟待机制保障　　专家认为，在推进“双向转诊”过程中出现的种种“疑难杂症”，是我国社区公共卫生服务处于襁褓期出现的不良反应。推进“双向转诊”急需从加大基层医疗卫生投入和全科人才培养、改革医保制度等方面破题，构建缓解看病难的基层社区与等级医院合作长效机制。　　首先，推进双向转诊制度，应加强社区卫生服务机构的建设。直至上个世纪９０年代中期，我国才提出大力发展社区公共卫生服务事业，与国外百年发展历程相比，尚处于起步阶段。例如，许多社区卫生服务机构反映，最令他们感到头痛的事情是全科医生人才缺乏。从专业技术角度来说，社区卫生服务中心要求医生专业知识较为全面、综合素质较高，必须是全科。然而，我国高校最近几年才开始设立相关专业，培养全科医生，人才输出量远不能满足社会需求。　　“我们中心２００多位在职医务人员中，没有一位是科班出身的全科医生。”张静说，这么多年来，医院没招进一位全科医生。很多高校生觉得在社区医院工作不仅工作量大，待遇也和三级医院有很大差距，不愿在社区工作。不仅引进优秀人才难，留住一些技术过硬的医生也很难。　　其次，推进“双向转诊”，要推进医疗资源的合理配置，引导群众树立“小病不出社区”的科学就医观。在国外，一些国家大医院几乎没有门诊部，到大医院看病的人都是从社区卫生服务机构转诊过去的。这种“首诊制”方式起到了合理分配医疗资源的作用，但是在我国，目前患者对大医院的盲目追求现象突出。　　“患者都倾向于涌进具有优势医疗资源的大医院就诊，改变居民固有的就医习惯、思维定势要一个过程。”杨小广说，可以通过价格杠杆、政策措施来降低社区就医门槛，引导市民小病在社区就诊。最为重要的是，社区医院要有高水平医生作为保证，苦练内功提高医疗水平，这样才能吸引更多的居民前来就诊。　　第三，推进“双向转诊”应进一步完善医保制度。赵明说，如今，随着国家医疗保障体系的不断健全，越来越多的老百姓拥有了医保。可以通过进一步完善医保制度，利用医保报销比例差别，来引导群众落实“社区首诊制”和“双向转诊制度”。另外，还要理顺双向转诊的医疗机构之间的利益分配，避免出现因自身收入方面考虑，医疗机不愿将自己的患者资源转移给其他医院的情况。　　　第四，要建立双向转诊机制，还有一个重要前提是，要搭建医疗机构之间的信息平台，解决各医院检查结果互认问题，以便各医疗机构在转诊过程中可以看到患者在对方医院以前的医疗记录和所有的检查结果。四川大学华西医院院长石应康说：“不同等级的医院之间需要建立检查结果互认的机制。如果做不到这些，双向转诊制度就没有什么意义。”


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