农村合作医疗应逐步变农民自愿为强制参加
时间:2007年6月9日
来源:中国药业杂志
来源:中国药业杂志
新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。为在农村全面推广这一制度，2002年10月中共中央、国务院颁布实施了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，2003年1月国务院办公厅转发了《关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》，2007年的政府工作报告中，温家宝总理提出，新型农村合作医疗要推广到全国50%以上的县市。
我国新型农村合作医疗现有的筹资模式是国家、集体、个人三方出资，其中以政府为主，2006年后是国家财政提供20元/人，地方财政20元/人，农民个人自愿参加，缴纳10元/人。但在资金筹集时遇到了不小的困难，其中农民的不信任、不自愿，是阻碍新农合制度顺利实施的一个重要因素。因此，笔者认为，有必要将现在由农民自愿参加新农合变为强制参加。
1 关于医疗保险及国际惯例
本文在使用医疗保险这个概念时，主要是指社会医疗保险，而非商业医疗保险。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等基本特征。它与其他社会保险相比，既有联系又有区别，具有自己的特点。纵观目前世界各国的社会医疗保险制度，其共同点大致有以下几个方面：一是组织主体以政府为主，实施方式以强制加入为主；二是资金来源主要来自国家、集体和个人三方面；三是被保险人发生的医疗费用，大头由社保机构负担，本人要自费较小比例。可见，医疗保险是根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位（雇主）和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来进行再分配，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。
2 我国的新型农村合作医疗［1］
新型农村合作医疗具有很多“新”的特征：首先，合作医疗的组织主体由政府主导，新农合更强调政府的责任。按目前的设计，政府是新农合“游戏规则”的制定者，并且在实际操作新农合的运行。其次，新农合以补偿农民的大病医疗费用（如住院医疗费用）为主，并以县为单位分担这种风险，即更多地强调大病风险分担，并且统筹的层次提高。第三，政府的转移支付事实上成为新农合基金的主要来源。参保个人只承担医疗保险基金的小部分。按照国家对新农合制度的财政支持政策，各级政府筹资的总额不低于人均20元（东部一些地区的政府资助力度实际更高），而农民个人只要求交纳10元。从2006年开始，中央及地方政府的补贴额度又提高了一倍，这样政府补贴就增加到了40元/人，个人交纳的10元只占总基金的20%，接近城市医保的个人交费比例。但同时，新型农村合作医疗仍然坚持自愿参加的方式、“以收定支，收支平衡”的管理原则、低保费低保障的经营方针，是由地方政府实施组织管理，农村居民自愿参加，个人、集体和政府共同筹资，以补偿大病医疗费用为主的农村初级医疗保险制度。可以预期，随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，新型农村合作医疗的社会化程度会逐步提高，抗风险能力会进一步增强，会逐步朝着成熟的社会医疗保障制度的方向发展。如果逐步推行新农合的强制性参加原则，可以更好地保证新农合的稳定发展和作用发挥。
3 新农合应避免逆向选择的发生［2］
医疗保险中，在完全自愿的情况下，身体健康者会因侥幸心理而不投保，而保险机构为了控制风险，必定提高保费，提高保费的后果则是进一步促使身体健康者不投保，那些更需要医疗服务的人群（如老人）更会被排除在外。在卫生经济学中，这种现象被称为保险双方的“逆向选择”。如果逆向选择达到一定程度，保险基金就会出现赤字，也就失去了分担风险的功能，因此无论是以赢利还是以共济为目的的医疗保险都应该尽可能采取措施，避免逆向选择的发生。为克服逆向选择，必须引入强制性，而国家是惟一能够对公民施加强制的机构。
新型农村合作医疗作为一种互利共济的医疗保险，由于它遵循“自愿”原则，因此它也不得不面对保险的逆向选择难题，而强制加入的办法可化解逆向选择。研究表明，在基木医疗保险领域，强制保险经常被认为是必要的。要解决“逆向选择”的问题，就必须在一定程度上牺牲“自愿原则”，进行某种程度的强制。参保农民看重的是能否得到实惠，如果合作医疗做得好，真正起到了为农民防御疾病风险的作用，相信强制参加会被农民所接受。
4 通过强制参加扩大参合率是新农合的出路
对于单个人来说，其生病和受伤害是不可预测的，风险发生是不确定的，但对于一个群体来说，这种风险则又是确定的、可以预测的。将众多个人面临的不确定的风险损害集中起来，由整个团体来承担，将不确定（个人的医疗费用支出）变为确定（固定的保险费），通过社会合作的力量分散风险、分摊损失，这在理论上称为大数法则（laws of large number），又称大数定理。历史上，18世纪瑞士著名数学家约翰·贝努里第一个提出大数法则。大数法则的运用是将个别风险单位遭遇损失的不确定性，转化为风险单位集合的损失的确定性。新型农村合作医疗中，大数法则的运用体现为追求参合率。参合率高，基金规模大，可以将个别农民遭遇损失的不确定性，转化为整个单位农民的损失的确定性，有利于控制风险，从而达到医疗保障的目的。在新型农村合作医疗试点中，为了解决筹资难的问题，扩大参合率是一个有效的途径，而实行强制参加，就成了必然的出路。
5 结语
新农合中农民的强制参加不论从理论上还是实际中都是一种必然，然而由于我国的国情所致，强制执行目前还没有成熟的条件进行普遍推广，为此，笔者建议，可先在条件比较好的地方实行这种措施。
我国新型农村合作医疗现有的筹资模式是国家、集体、个人三方出资，其中以政府为主，2006年后是国家财政提供20元/人，地方财政20元/人，农民个人自愿参加，缴纳10元/人。但在资金筹集时遇到了不小的困难，其中农民的不信任、不自愿，是阻碍新农合制度顺利实施的一个重要因素。因此，笔者认为，有必要将现在由农民自愿参加新农合变为强制参加。
1 关于医疗保险及国际惯例
本文在使用医疗保险这个概念时，主要是指社会医疗保险，而非商业医疗保险。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等基本特征。它与其他社会保险相比，既有联系又有区别，具有自己的特点。纵观目前世界各国的社会医疗保险制度，其共同点大致有以下几个方面：一是组织主体以政府为主，实施方式以强制加入为主；二是资金来源主要来自国家、集体和个人三方面；三是被保险人发生的医疗费用，大头由社保机构负担，本人要自费较小比例。可见，医疗保险是根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位（雇主）和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来进行再分配，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。
2 我国的新型农村合作医疗［1］
新型农村合作医疗具有很多“新”的特征：首先，合作医疗的组织主体由政府主导，新农合更强调政府的责任。按目前的设计，政府是新农合“游戏规则”的制定者，并且在实际操作新农合的运行。其次，新农合以补偿农民的大病医疗费用（如住院医疗费用）为主，并以县为单位分担这种风险，即更多地强调大病风险分担，并且统筹的层次提高。第三，政府的转移支付事实上成为新农合基金的主要来源。参保个人只承担医疗保险基金的小部分。按照国家对新农合制度的财政支持政策，各级政府筹资的总额不低于人均20元（东部一些地区的政府资助力度实际更高），而农民个人只要求交纳10元。从2006年开始，中央及地方政府的补贴额度又提高了一倍，这样政府补贴就增加到了40元/人，个人交纳的10元只占总基金的20%，接近城市医保的个人交费比例。但同时，新型农村合作医疗仍然坚持自愿参加的方式、“以收定支，收支平衡”的管理原则、低保费低保障的经营方针，是由地方政府实施组织管理，农村居民自愿参加，个人、集体和政府共同筹资，以补偿大病医疗费用为主的农村初级医疗保险制度。可以预期，随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，新型农村合作医疗的社会化程度会逐步提高，抗风险能力会进一步增强，会逐步朝着成熟的社会医疗保障制度的方向发展。如果逐步推行新农合的强制性参加原则，可以更好地保证新农合的稳定发展和作用发挥。
3 新农合应避免逆向选择的发生［2］
医疗保险中，在完全自愿的情况下，身体健康者会因侥幸心理而不投保，而保险机构为了控制风险，必定提高保费，提高保费的后果则是进一步促使身体健康者不投保，那些更需要医疗服务的人群（如老人）更会被排除在外。在卫生经济学中，这种现象被称为保险双方的“逆向选择”。如果逆向选择达到一定程度，保险基金就会出现赤字，也就失去了分担风险的功能，因此无论是以赢利还是以共济为目的的医疗保险都应该尽可能采取措施，避免逆向选择的发生。为克服逆向选择，必须引入强制性，而国家是惟一能够对公民施加强制的机构。
新型农村合作医疗作为一种互利共济的医疗保险，由于它遵循“自愿”原则，因此它也不得不面对保险的逆向选择难题，而强制加入的办法可化解逆向选择。研究表明，在基木医疗保险领域，强制保险经常被认为是必要的。要解决“逆向选择”的问题，就必须在一定程度上牺牲“自愿原则”，进行某种程度的强制。参保农民看重的是能否得到实惠，如果合作医疗做得好，真正起到了为农民防御疾病风险的作用，相信强制参加会被农民所接受。
4 通过强制参加扩大参合率是新农合的出路
对于单个人来说，其生病和受伤害是不可预测的，风险发生是不确定的，但对于一个群体来说，这种风险则又是确定的、可以预测的。将众多个人面临的不确定的风险损害集中起来，由整个团体来承担，将不确定（个人的医疗费用支出）变为确定（固定的保险费），通过社会合作的力量分散风险、分摊损失，这在理论上称为大数法则（laws of large number），又称大数定理。历史上，18世纪瑞士著名数学家约翰·贝努里第一个提出大数法则。大数法则的运用是将个别风险单位遭遇损失的不确定性，转化为风险单位集合的损失的确定性。新型农村合作医疗中，大数法则的运用体现为追求参合率。参合率高，基金规模大，可以将个别农民遭遇损失的不确定性，转化为整个单位农民的损失的确定性，有利于控制风险，从而达到医疗保障的目的。在新型农村合作医疗试点中，为了解决筹资难的问题，扩大参合率是一个有效的途径，而实行强制参加，就成了必然的出路。
5 结语
新农合中农民的强制参加不论从理论上还是实际中都是一种必然，然而由于我国的国情所致，强制执行目前还没有成熟的条件进行普遍推广，为此，笔者建议，可先在条件比较好的地方实行这种措施。