加快城市社区医疗卫生服务建设的进程
时间:2007年6月9日
来源:中国药业杂志
来源:中国药业杂志
摘要：围绕现行医疗服务体系的改革，分析城市社区卫生服务的特点，从强化城市社区卫生服务机构的软硬件建设、加强社区全科医学人才队伍建设、加快社区医疗服务网的建设、加大政府对城市社区医疗服务的投入、合理调整医保政策等方面，提出加快城市社区卫生建设的建议。
关键词：城市社区；医疗卫生服务；改革；完善
我国的医疗费用每年以约20%的速度增长，高于国内生产总值和居民收入的增长速度。但现在很多的常见病，甚至头疼脑热，人们都去大医院排队。卫生部门曾经做过一个统计，2005年去大医院看病的共有24亿人次，但真正住院的只有6 000万人（包括中小医院的住院人数），所占比例很小。这说明大多数人根本不需要到大医院去治疗。与大医院“门庭若市”相反，有能力治疗常见病、多发病的众多社区医院“门可罗雀”，这无疑是一种社会资源的浪费。而集中了一流人才、设备的大医院，被大量常见病、多发病缠住，难以把更多的精力用到治疗疑难重症上去，以进一步提高服务质量和医疗水平。资源不合理消耗使得政府不堪重负，群众对此也非常不满，因此迫切需要改变现行的医疗服务体系，发展城市社区卫生服务。笔者试从卫生服务消费者需求行为的角度，谈谈如何加快我国城市社区的卫生建设。
1 强化城市社区卫生机构的软硬件建设，增强消费者对社区卫生服务的信任
1.1 改善诊疗条件
在社区卫生服务机构和区域大中型综合医院、专科医院之间实施“首诊制”和“双向转诊制”，有利于发挥各级医疗机构不同的功能和作用，节约卫生资源并提高卫生资源的有效利用率，也有利于减少病人就医的盲目性，降低医疗费用，减轻患者负担，控制日益增长的卫生费用，对提高卫生服务的社会效益，对解决目前老百姓看病难、看病贵的问题具有积极意义。70％至80％的患者看病，首先应该在社区卫生医疗机构解决。但社区卫生服务机构先要取得卫生消费者的信任，而现在社区医疗水平低，老百姓对社区医院不信任，其中社区卫生服务机构的医疗设备、人力资源、技术水平、服务态度、医院设施等不如大中型综合医院，是一个重要原因。因此，当务之急，社区卫生医疗机构要尽快改善诊疗条件，以增强社区卫生机构的吸引力，否则光靠行政手段推行“社区首诊”、“双向转诊制”，很难达到理想效果。上海市从2000年开始，推动社区卫生服务中心标准化建设，从候诊大厅到各个诊疗科室的布局、面积制定了详细的标准，强调基本医疗、预防保健、健康教育、计划免疫、信息管理等业务用房的最低标准，历时6年努力，总投入高达14.3亿元，完成对全市227所社区卫生服务中心的改造。据了解，上海市社区卫生服务中心每年接诊病人3 000万人次左右，占全市的门急诊就医患者总量约1/3。上海市对社区卫生服务中心硬件的改造，无疑对树立消费者的信任产生了重要影响。上海的经验值得各地学习借鉴。
1.2 加强社区卫生服务团队建设
社区卫生机构要提高医疗水平，急需全科医学人才。为此，医药院校应充分利用医学教育资源，探索符合社区卫生服务人才培养的全科医学教育模式；具备条件的大型综合医院要加强全科医学培训临床基地和社区培训基地建设；要通过社区卫生管理干部学历教育、全科医生岗位培训和规范化培训，提高社区卫生服务机构人员的综合素质、服务能力和岗位技能。各级政府应该因地制宜采取实际措施，拨出专款，尽快培养出以全科医生为主体的包括公共卫生医生、护士以及其他人员在内的社区卫生服务团队。同时要加大对社区卫生的人才支援，建立区域内综合、专科医院与社区卫生服务机构之间的双向交流培训机制，社区卫生服务机构的卫生技术人员轮流到综合、专科医院进行实习进修，综合、专科医院组织具有中、高级职称的卫生技术人员到社区卫生服务机构进行技术指导。
1.3 树立社区卫生服务新形象
社区卫生服务应实行以家庭医生为核心的综合管理体制，将内、外、妇、儿科等有机地结合起来，突出社区卫生以健康为宗旨的服务。要加强社区卫生的宣传与教育，利用大众媒介传播手段，如电视、广播、报刊等，发挥它们传播信息快、群众喜闻乐见的特点，向群众宣传卫生知识；医护人员要重视对重点人群、高危人群、特殊人群开展面对面的口头教育与咨询服务，对危险因素的干预进行反复示范和指导；举办培训班、专题讲座、小型知识竞赛、健康问卷调查等，利用录像、宣传画、图片、标语、展牌等形式进行形象化宣传教育，使居民认识和了解社区卫生，并积极参与其中，树立社区卫生服务的新形象［1］。
1.4 制定顾客满意的服务质量标准
质量是社区卫生服务的生命，提高服务水平、保证服务质量是社区卫生服务健康持续发展的基础。在社区卫生服务中，可以考虑引入ISO9001国际质量标准体系，包括：1）基本质量标准，即社区卫生服务机构必须达到的服务质量标准；2）绩效质量标准，即社区卫生服务机构力争做到的服务质量标准；3）激励质量标准，即社区卫生服务机构追求的最高水平质量标准。此外，可建立顾客投诉和合理化建议制度，包括开设免费投诉电话，设立建议箱，开展顾客满意度调查等活动，对服务质量进行控制［2］。
2 体现消费者时间价值，发挥社区地理优势
2.1 加快和完善社区医疗服务网的建设
从消费者时间价值的角度来看，社区卫生服务需求除了降低服务价格外，还要降低时间成本，比如减少就诊往返时间，减少患者的候诊时间等。社区医疗机构应该是最方便广大患者就医的场所，应充分发挥其地理优势，使居民在家门口就能看上病，减少就诊往返时间。区域卫生规划对每个社区卫生服务中心、每个社区卫生服务站所覆盖的居民人数有一定的标准，各地区应严格按标准审批建设社区卫生服务机构。如上海，市区每3 ～ 5个居委会就由社区卫生服务中心设立一个社区卫生服务站，基本实现居民步行15 min即可到达医疗服务点就医的目标。社区医疗服务“网”的建设能提高居民对社区卫生服务的利用率，也是推行社区“首诊制度”的保障。
2.2 开展卫生服务数字化管理
社区卫生服务数字化管理是指以网络为基础，在传统社区卫生服务的基础上构建数字空间，以拓展社区卫生服务时间和空间维度。社区卫生机构应积极开发应用社区卫生服务工作软件，建立与生活方式相关的电子健康档案、疾病诊疗管理系统、饮食和运动处方及膳食结构分析管理系统等，提升社区卫生服务效率，扩展社区卫生服务功能。应通过为居民建立电子个人健康档案，对居民进行个性化健康管理，并对每个人进行个性化健康教育和指导。有条件的社区卫生中心可以从胎儿期开始就对孕妇进行调查，从婴儿期开始建立档案，实行终身追踪和查询制。
3 加大政府对社区卫生医疗的投入，弥补消费者的需求不足
3.1 界定社区卫生服务产品性质
世界卫生组织将人群划分为三种，即一般人群、高危人群、疾病人群。目前世界上普遍存在大约85%的医疗资源消耗在15%的重症患者身上，仅剩15%的资源用于大多数人的基本医疗服务。很多的社区卫生服务只关注疾病人群，而忽视了前两种人群，这是一种“贬值”的服务，因为社区卫生服务不能仅限于让市民更方便地看病、吃药，它的真正含义应该是为百姓“经营健康”。
社区卫生服务的功能定位应六位一体，包括预防、保健、健康教育、医疗、康复、计划生育技术指导，解决广大居民的基本公共卫生和医疗服务，提供公共产品、准公共产品和成本 - 效益好的产品。这些服务对促进和保障居民健康、降低卫生费用、提高资源使用的社会效益有很大的帮助。从这些产品的经济学特点可知，在自由市场中，消费者对公共卫生的需求会极度缺乏，寻求“搭便车”现象；具有正效益、外在性的卫生服务，消费者的需求会小于社会的最优需求量；成本 - 效益好的基本卫生服务可降低大病、重症发病率，有较好的经济效益。
3.2 完善补偿机制及配套措施
过去“重病轻防”的观念导致了卫生工作偏重于抓医院，关注医院，关注病人，而忽视了绝大多数的健康人群和亚健康人群对卫生的需求。社区卫生服务的产品性质使其具有公益性，因为公共产品私人资本几乎不会提供，准公共产品的实际提供量会小于社会最优需求量，成本 - 效益好的基本卫生服务若全部市场化，可能会由于患者支付能力不足而使其实际提供量小于社会最优需求量。
大量的社区卫生服务属于公共和准公共产品，必须有政府政策和财政支持才能得以开展和维持。须将社区卫生服务的公共产品、准公共产品、私人消费品以及基本、特需社区卫生服务的性质和范围划分清楚，明确政府、集体和个人在社区卫生服务方面的经济责任，明确界定社区卫生服务项目，确立正确的筹资方案与补偿机制。应分别测算社区卫生服务中的非医疗服务、基本社区医疗服务和特需社区医疗服务成本。非医疗服务包括预防保健服务、健康教育、建立健康档案等项目，其成本主要界定为公共和准公共服务产品，应由政府财政进行补贴。基本社区医疗服务要纳入“医保”报销范围，特需社区医疗服务及其他服务项目应根据项目的特性和成本核算结果，制定合理的价格政策和收费标准，通过收费进行补偿［3］。
4 调整医保政策，合理分流患者
现在的社区卫生服务机构尽管可以满足患者一些常见病和多发病的治疗，但是由于不是基本医疗保险定点机构，患者在这些地方就诊不能享受基本医保政策，不得不大病、小病都去大医院诊治。因此，加快社区卫生建设要和医保改革互动双赢，要使社区卫生服务和双向转诊制度有效、持续地开展下去，还需要完善相关医疗保险配套措施，完善医疗费用报销制度。
1）扩大医保对社区卫生服务的支付范围。医保部门要尽快地把合格的社区卫生机构纳入医保报销支付范围，各地区根据当地情况将社区首诊费用、急诊服务、慢性非传染性疾病治疗、家庭病床、预防保健、社区康复费用纳入参保范围。应将首诊患者的社区医疗服务项目纳入基本医疗保险，从而将大部分轻症患者截流在社区，有效地降低目前的医疗保险费用，使有限的保险资金发挥更大的保障作用。慢性非传染性疾病在门诊治疗上，因个人账户无法满足，但又不需要到医院住院治疗的，医保方案应在统筹基金支付过程中制定相关政策，鼓励参保职工在社区进行诊治，可考虑从社会统筹中拿出一定比例的基金用于在社区治疗。此外，符合条件的家庭病床医疗服务项目也应纳入到医疗保险基金的支付范围［4］。
2）完善收费和报销制度。应制定和完善社区卫生服务的收费政策、收费标准，医保政策中对社区卫生服务的起付线和封顶线进行适当倾斜，并适当拉开社区卫生服务机构和大型医院就诊费用标准和自付比例差距，使价格发挥弹性作用，引导患者合理分流。如江苏省镇江市医改办规定，从2007年1月1日起，参保人员在定点社区医院的门急诊医疗费用超过起付标准以上的部分，个人自付比例从原来20%降为15%。且在定点社区医院就医一律免收诊疗费，“惠民医院”医疗救助对象在社区医院住院时，需由个人自付的住院费用减半收取。
参考文献：
［1］ 徐小炮，尹爱田. 我国社区卫生服务机构的SWOT分析［J］. 社区医学杂志，2006，4（15）：62 - 64.
［2］ 杨金凤，郭 清.社区卫生服务营销策略［J］.中国初级卫生保健，2004， 18（8）：94 - 95.
［3］ 田庆丰. 我国社区卫生服务面临的机遇、问题及对策［J］. 实用全科医学，2003，1（5）：86 - 88.
［4］ 孙丽颖，樊丽华，李 霞. 社区卫生服务纳入基本医疗保险服务项目的界定［J］. 中国初级卫生保健，2003，17（2）：25 - 26.
关键词：城市社区；医疗卫生服务；改革；完善
我国的医疗费用每年以约20%的速度增长，高于国内生产总值和居民收入的增长速度。但现在很多的常见病，甚至头疼脑热，人们都去大医院排队。卫生部门曾经做过一个统计，2005年去大医院看病的共有24亿人次，但真正住院的只有6 000万人（包括中小医院的住院人数），所占比例很小。这说明大多数人根本不需要到大医院去治疗。与大医院“门庭若市”相反，有能力治疗常见病、多发病的众多社区医院“门可罗雀”，这无疑是一种社会资源的浪费。而集中了一流人才、设备的大医院，被大量常见病、多发病缠住，难以把更多的精力用到治疗疑难重症上去，以进一步提高服务质量和医疗水平。资源不合理消耗使得政府不堪重负，群众对此也非常不满，因此迫切需要改变现行的医疗服务体系，发展城市社区卫生服务。笔者试从卫生服务消费者需求行为的角度，谈谈如何加快我国城市社区的卫生建设。
1 强化城市社区卫生机构的软硬件建设，增强消费者对社区卫生服务的信任
1.1 改善诊疗条件
在社区卫生服务机构和区域大中型综合医院、专科医院之间实施“首诊制”和“双向转诊制”，有利于发挥各级医疗机构不同的功能和作用，节约卫生资源并提高卫生资源的有效利用率，也有利于减少病人就医的盲目性，降低医疗费用，减轻患者负担，控制日益增长的卫生费用，对提高卫生服务的社会效益，对解决目前老百姓看病难、看病贵的问题具有积极意义。70％至80％的患者看病，首先应该在社区卫生医疗机构解决。但社区卫生服务机构先要取得卫生消费者的信任，而现在社区医疗水平低，老百姓对社区医院不信任，其中社区卫生服务机构的医疗设备、人力资源、技术水平、服务态度、医院设施等不如大中型综合医院，是一个重要原因。因此，当务之急，社区卫生医疗机构要尽快改善诊疗条件，以增强社区卫生机构的吸引力，否则光靠行政手段推行“社区首诊”、“双向转诊制”，很难达到理想效果。上海市从2000年开始，推动社区卫生服务中心标准化建设，从候诊大厅到各个诊疗科室的布局、面积制定了详细的标准，强调基本医疗、预防保健、健康教育、计划免疫、信息管理等业务用房的最低标准，历时6年努力，总投入高达14.3亿元，完成对全市227所社区卫生服务中心的改造。据了解，上海市社区卫生服务中心每年接诊病人3 000万人次左右，占全市的门急诊就医患者总量约1/3。上海市对社区卫生服务中心硬件的改造，无疑对树立消费者的信任产生了重要影响。上海的经验值得各地学习借鉴。
1.2 加强社区卫生服务团队建设
社区卫生机构要提高医疗水平，急需全科医学人才。为此，医药院校应充分利用医学教育资源，探索符合社区卫生服务人才培养的全科医学教育模式；具备条件的大型综合医院要加强全科医学培训临床基地和社区培训基地建设；要通过社区卫生管理干部学历教育、全科医生岗位培训和规范化培训，提高社区卫生服务机构人员的综合素质、服务能力和岗位技能。各级政府应该因地制宜采取实际措施，拨出专款，尽快培养出以全科医生为主体的包括公共卫生医生、护士以及其他人员在内的社区卫生服务团队。同时要加大对社区卫生的人才支援，建立区域内综合、专科医院与社区卫生服务机构之间的双向交流培训机制，社区卫生服务机构的卫生技术人员轮流到综合、专科医院进行实习进修，综合、专科医院组织具有中、高级职称的卫生技术人员到社区卫生服务机构进行技术指导。
1.3 树立社区卫生服务新形象
社区卫生服务应实行以家庭医生为核心的综合管理体制，将内、外、妇、儿科等有机地结合起来，突出社区卫生以健康为宗旨的服务。要加强社区卫生的宣传与教育，利用大众媒介传播手段，如电视、广播、报刊等，发挥它们传播信息快、群众喜闻乐见的特点，向群众宣传卫生知识；医护人员要重视对重点人群、高危人群、特殊人群开展面对面的口头教育与咨询服务，对危险因素的干预进行反复示范和指导；举办培训班、专题讲座、小型知识竞赛、健康问卷调查等，利用录像、宣传画、图片、标语、展牌等形式进行形象化宣传教育，使居民认识和了解社区卫生，并积极参与其中，树立社区卫生服务的新形象［1］。
1.4 制定顾客满意的服务质量标准
质量是社区卫生服务的生命，提高服务水平、保证服务质量是社区卫生服务健康持续发展的基础。在社区卫生服务中，可以考虑引入ISO9001国际质量标准体系，包括：1）基本质量标准，即社区卫生服务机构必须达到的服务质量标准；2）绩效质量标准，即社区卫生服务机构力争做到的服务质量标准；3）激励质量标准，即社区卫生服务机构追求的最高水平质量标准。此外，可建立顾客投诉和合理化建议制度，包括开设免费投诉电话，设立建议箱，开展顾客满意度调查等活动，对服务质量进行控制［2］。
2 体现消费者时间价值，发挥社区地理优势
2.1 加快和完善社区医疗服务网的建设
从消费者时间价值的角度来看，社区卫生服务需求除了降低服务价格外，还要降低时间成本，比如减少就诊往返时间，减少患者的候诊时间等。社区医疗机构应该是最方便广大患者就医的场所，应充分发挥其地理优势，使居民在家门口就能看上病，减少就诊往返时间。区域卫生规划对每个社区卫生服务中心、每个社区卫生服务站所覆盖的居民人数有一定的标准，各地区应严格按标准审批建设社区卫生服务机构。如上海，市区每3 ～ 5个居委会就由社区卫生服务中心设立一个社区卫生服务站，基本实现居民步行15 min即可到达医疗服务点就医的目标。社区医疗服务“网”的建设能提高居民对社区卫生服务的利用率，也是推行社区“首诊制度”的保障。
2.2 开展卫生服务数字化管理
社区卫生服务数字化管理是指以网络为基础，在传统社区卫生服务的基础上构建数字空间，以拓展社区卫生服务时间和空间维度。社区卫生机构应积极开发应用社区卫生服务工作软件，建立与生活方式相关的电子健康档案、疾病诊疗管理系统、饮食和运动处方及膳食结构分析管理系统等，提升社区卫生服务效率，扩展社区卫生服务功能。应通过为居民建立电子个人健康档案，对居民进行个性化健康管理，并对每个人进行个性化健康教育和指导。有条件的社区卫生中心可以从胎儿期开始就对孕妇进行调查，从婴儿期开始建立档案，实行终身追踪和查询制。
3 加大政府对社区卫生医疗的投入，弥补消费者的需求不足
3.1 界定社区卫生服务产品性质
世界卫生组织将人群划分为三种，即一般人群、高危人群、疾病人群。目前世界上普遍存在大约85%的医疗资源消耗在15%的重症患者身上，仅剩15%的资源用于大多数人的基本医疗服务。很多的社区卫生服务只关注疾病人群，而忽视了前两种人群，这是一种“贬值”的服务，因为社区卫生服务不能仅限于让市民更方便地看病、吃药，它的真正含义应该是为百姓“经营健康”。
社区卫生服务的功能定位应六位一体，包括预防、保健、健康教育、医疗、康复、计划生育技术指导，解决广大居民的基本公共卫生和医疗服务，提供公共产品、准公共产品和成本 - 效益好的产品。这些服务对促进和保障居民健康、降低卫生费用、提高资源使用的社会效益有很大的帮助。从这些产品的经济学特点可知，在自由市场中，消费者对公共卫生的需求会极度缺乏，寻求“搭便车”现象；具有正效益、外在性的卫生服务，消费者的需求会小于社会的最优需求量；成本 - 效益好的基本卫生服务可降低大病、重症发病率，有较好的经济效益。
3.2 完善补偿机制及配套措施
过去“重病轻防”的观念导致了卫生工作偏重于抓医院，关注医院，关注病人，而忽视了绝大多数的健康人群和亚健康人群对卫生的需求。社区卫生服务的产品性质使其具有公益性，因为公共产品私人资本几乎不会提供，准公共产品的实际提供量会小于社会最优需求量，成本 - 效益好的基本卫生服务若全部市场化，可能会由于患者支付能力不足而使其实际提供量小于社会最优需求量。
大量的社区卫生服务属于公共和准公共产品，必须有政府政策和财政支持才能得以开展和维持。须将社区卫生服务的公共产品、准公共产品、私人消费品以及基本、特需社区卫生服务的性质和范围划分清楚，明确政府、集体和个人在社区卫生服务方面的经济责任，明确界定社区卫生服务项目，确立正确的筹资方案与补偿机制。应分别测算社区卫生服务中的非医疗服务、基本社区医疗服务和特需社区医疗服务成本。非医疗服务包括预防保健服务、健康教育、建立健康档案等项目，其成本主要界定为公共和准公共服务产品，应由政府财政进行补贴。基本社区医疗服务要纳入“医保”报销范围，特需社区医疗服务及其他服务项目应根据项目的特性和成本核算结果，制定合理的价格政策和收费标准，通过收费进行补偿［3］。
4 调整医保政策，合理分流患者
现在的社区卫生服务机构尽管可以满足患者一些常见病和多发病的治疗，但是由于不是基本医疗保险定点机构，患者在这些地方就诊不能享受基本医保政策，不得不大病、小病都去大医院诊治。因此，加快社区卫生建设要和医保改革互动双赢，要使社区卫生服务和双向转诊制度有效、持续地开展下去，还需要完善相关医疗保险配套措施，完善医疗费用报销制度。
1）扩大医保对社区卫生服务的支付范围。医保部门要尽快地把合格的社区卫生机构纳入医保报销支付范围，各地区根据当地情况将社区首诊费用、急诊服务、慢性非传染性疾病治疗、家庭病床、预防保健、社区康复费用纳入参保范围。应将首诊患者的社区医疗服务项目纳入基本医疗保险，从而将大部分轻症患者截流在社区，有效地降低目前的医疗保险费用，使有限的保险资金发挥更大的保障作用。慢性非传染性疾病在门诊治疗上，因个人账户无法满足，但又不需要到医院住院治疗的，医保方案应在统筹基金支付过程中制定相关政策，鼓励参保职工在社区进行诊治，可考虑从社会统筹中拿出一定比例的基金用于在社区治疗。此外，符合条件的家庭病床医疗服务项目也应纳入到医疗保险基金的支付范围［4］。
2）完善收费和报销制度。应制定和完善社区卫生服务的收费政策、收费标准，医保政策中对社区卫生服务的起付线和封顶线进行适当倾斜，并适当拉开社区卫生服务机构和大型医院就诊费用标准和自付比例差距，使价格发挥弹性作用，引导患者合理分流。如江苏省镇江市医改办规定，从2007年1月1日起，参保人员在定点社区医院的门急诊医疗费用超过起付标准以上的部分，个人自付比例从原来20%降为15%。且在定点社区医院就医一律免收诊疗费，“惠民医院”医疗救助对象在社区医院住院时，需由个人自付的住院费用减半收取。
参考文献：
［1］ 徐小炮，尹爱田. 我国社区卫生服务机构的SWOT分析［J］. 社区医学杂志，2006，4（15）：62 - 64.
［2］ 杨金凤，郭 清.社区卫生服务营销策略［J］.中国初级卫生保健，2004， 18（8）：94 - 95.
［3］ 田庆丰. 我国社区卫生服务面临的机遇、问题及对策［J］. 实用全科医学，2003，1（5）：86 - 88.
［4］ 孙丽颖，樊丽华，李 霞. 社区卫生服务纳入基本医疗保险服务项目的界定［J］. 中国初级卫生保健，2003，17（2）：25 - 26.