医疗服务的市场失灵需要政府干预
时间:2007年4月10日
来源:《中国药业》杂志
来源:《中国药业》杂志
近几年来，医疗体制改革成为了社会的热门话题，也是学术界讨论的热点。改革开放以来，为了摆脱计划经济体制下的种种弊端，我国医疗体制的改革走的是市场化方向。然而，时至今日，医疗体制的市场化改革却成为了众矢之的，医疗服务的市场失灵成了公众关注的焦点。对于医疗服务，究竟应由政府提供还是市场提供，社会上产生了激烈的争论。笔者认为，要讨论医疗服务由谁来提供，关键要弄清医疗服务的产品性质问题，由此分析医疗服务市场的失灵现象，探讨政府干预的必要性。
1 医疗服务属私人产品性质
1.1 公共产品与私人产品的界定
从经济学理论上来说，界定一种产品或服务是否为公共产品，要看其是否具备两个特征：消费的非竞争性和受益的非排他性。所谓消费的非竞争性，是指某一个人或厂商对公共品或劳务的享用，不排斥、防碍其他人或厂商同时享用，也不会因此而减少其他人或厂商享用该种公共品或劳务的数量或质量。如国防、灯塔等是经典经济学基础理论中所常举的一些例子，国民和船只等消费者在消费它们时彼此之间不存在竞争关系，所以叫非竞争性。这与消费比萨饼、耐克鞋等产品是不同的，后者的消费就存在竞争性。所谓受益的非排他性，是指在技术上没有办法将拒绝为之付款的个人或厂商排除在公共品或劳务的收益范围之外，同时，任何人也不能用拒绝付款的办法，将其所不喜欢的公共品或劳务排除在其享用品范围之外。比如国防，很难排除不为此付费的国民消费，灯塔也是这样，—旦提供，要向过往的每一艘船只收费，要么很难，要么成本太高，由此也使生产者很难获得应得的全部收益。由于这个原因，国防、灯塔等产品私人一般不愿意提供，而只能由政府提供。
1.2 医疗服务是私人产品
由上可知，如果某种物品是公共产品，则该物品不可能简单地由私人直接提供，而只能由政府来提供，或至少需要政府干预。那么，医疗服务究竟是公共产品还是私人产品？首先，从非竞争性来看，医疗服务不具有非竞争性，也就是说，医疗服务是具有竞争性的。医院数量有限，病床数量也有限，一个医院的医生也是有限的，即医疗资源是有限的。假如一个医生每天最多能看20个患者，而某一天有21个患者在等着他看病，在这种情况下，要么医生选择最严重的20位患者，剩下1位不管，要么医生缩短服务时间、降低服务质量，将21位患者全部看完。其次，医疗服务也不具有非排他性，也就是说，接受医疗服务是要付费的。患者挂号需要支付挂号费，买药需要支付医药费，医生给患者做手术，需要收取一定的手术费，这自然就致使部分患者因为支付不起医疗费用而放弃就医。由此可见，医疗服务具有很强的排他性。因此，不论在理论层面还是在实际层面上，医疗服务都是实实在在的私人产品。也正是因为医疗服务具有竞争性和排他性的私人产品性质，再加上医疗服务本身的一些特征，才会导致我们所说的“看病贵”、“看病难”现象。
1.3 医疗服务市场存在失灵
既然医疗服务是一种私人产品，那么，根据经济学理论，就像其他产品一样，医疗服务完全可以由市场来提供，并且能够达到资源的最优配置。改革开放以来，为了摆脱计划经济体制下的种种弊端，我国医疗体制的改革也是按市场化方向走的。然而，时至今日，医疗体制的市场化改革却成为了众矢之的，国务院发展研究中心甚至作出了医疗体制改革总体上不成功的结论，研究者们纷纷写文章对医疗体制的市场化改革提出批评，对政府将医疗服务推向市场提出质疑，并认为这是政府不负责任的表现。也就是说，市场化改革后的医疗服务并没有像其他产品一样令广大民众满意，医疗服务市场出现了失灵，即现实的市场机制不能导致医疗资源的有效配置。
2 医疗服务市场失灵的原因
2.1 医疗服务市场存在信息不对称
是什么原因导致了医疗服务的市场失灵呢?主要是因为医疗服务领域存在着供需双方的地位不平等、供需双方的信息不对称。由于医疗服务具有与其他服务行业不同的特点，即具有很强的专业性和不可替代性。只有通过严格的专门训练，掌握了医学专业知识和有熟练技能的人，才能胜任医务人员的职责。而医疗服务的接受者对自己的病因、病情、治疗方案、需要的费用很难掌握，在接受医疗服务的过程中，服务对象（患者）一般来说处于被动地位。且由于医疗服务是与广大人民群众的基本生存权利息息相关的基本服务，患者对医疗服务的选择往往并不会因价格的变化而决定取舍，即一个人患病以后，他首先想到的是尽快治好疾病，一般不会因为价格的问题而不到医院就诊，因此，医疗价格的变化不会对需求产生很大的影响，医疗服务需求价格的弹性系数低于其他服务市场。这样，医患供需关系一旦形成，医疗服务项目及其费用的主动权很大程度上掌握在医院和医生的手中，实际上供方在医疗服务市场中处于垄断的地位。
医疗服务具有很强的专业性和不可替代性就导致了医患双方的信息不对称，患者在就医过程中的被动性，更会导致医患双方信息不对称的加剧。因为在供方（医院和医生）处于垄断地位的情况下，患者没有足够的勇气和资本去要求医生该怎么做，去对医院提出要求。这样，供方就会利用这种信息不对称诱导更多的需求，来满足其对经济利益的追求。
2.2 医疗服务信息不对称的后果
在医疗市场中，并不是所有的医院都能提供高质量的医疗服务，医院之间的医疗服务质量存在很大差别。由于医患双方的信息不对称，患者缺乏医疗服务质量的真实信息，因此，患者只能根据自己对医疗市场中医疗质量的主观判断进行决策，按照平均质量支付费用。当不同质量的医疗服务被患者以同样的态度对待时，低质量的医疗服务由于成本优势，可能会占上风。当患者发现实际的医疗服务并没有预期的好时，就会进一步降低对整个市场中医疗质量的估计水平，降低愿意支付的价格水平，如此循环反复，就有可能将成本比较高但质量也比较好的医院淘汰出局，留下的只是质量较次的医疗服务。可见，在医患双方信息不对称的条件下，当医院提供低质量医疗服务时，它不仅影响了患者对整个医疗市场平均质量的判断，而且降低了他们愿意为平均质量的医疗服务所支付的价格水平，这对于提供高质量医疗服务的医院来说是一种打击，低质量医疗服务的提供者不仅损害了患者的利益，而且破坏了正常的市场秩序。信息不对称也将导致医疗服务供给方的诱导需求，即医院从自己的利益出发，有意识地给患者提供过多的医疗服务，有时这些医疗服务是不必要的，或者是不合理的，如开大处方、开昂贵药品等等，导致医疗服务供给的道德风险。正如诺贝尔经济学家撒缪尔森（Samuelson）指出的那样，医疗市场中医、患之间的信息不对称状态，使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性。
3 政府对医疗服务市场必须的干预
3.1 政府应通过监管弥补医疗服务因市场失灵而导致的不足
医生相对于患者的信息优势使医生有机会滥用职权，提供不必要或不适当但有利可图的服务，或降低服务质量。要解决这个问题，政府必须建立各种制约机制，以限制医疗机构利用它们的信息优势损害患者利益、增大医疗保险的成本。如政府要严格规制医疗机构，包括严格审批给执业医师颁发执照、制定行业标准、监督和控制药品的处方权和销售价格、建立医疗机构必须的质量保证体系等，如果患者被提供的是低质量或不当的医疗服务，就应当有诉求的渠道以及寻求赔偿的机制等等，以削弱医疗机构利用其信息优势为己牟利的动机。
3.2 政府应通过医疗保险弥补医疗服务市场的信息不对称
当今世界上，很多国家的政府在医疗制度上都采取了私人医疗保险或社会医疗保险的形式，医疗保险对于医院和医生的监督与制约作用正在逐步加强。由于医疗保险机构已成为医疗服务交易的重要一环，它们要负责支付患者的医疗费用，因此，作为患方利益的共同体和代言人，医疗保险机构有足够的积极性去维护患方利益，尤其是在抑制医生诱导需求方面能发挥重要作用。
3.3 政府可以设置多元化的医疗机构
设置具有中国特色的多元化的医疗体系，既可以防止医疗机构的垄断经营，又能满足社会多层次的医疗需求。医疗市场的特殊性决定了政府对医疗行业垄断的干预手段不同于一般市场。对于由于技术门槛、沉淀资本等形成行业垄断的一般市场，政府的作用是引入充分竞争以打破垄断；对于医疗市场的行业垄断，由于政府要保障医疗服务的质量，对人们的生命与健康负责，因此政府不能过分强调通过引入竞争来打破垄断，相反还要限制过度竞争。鉴于此，政府的最佳选择应是促进医疗机构的多元化发展，通过设置非盈利机构和盈利机构并存来克服因行业垄断导致的不良后果。
1 医疗服务属私人产品性质
1.1 公共产品与私人产品的界定
从经济学理论上来说，界定一种产品或服务是否为公共产品，要看其是否具备两个特征：消费的非竞争性和受益的非排他性。所谓消费的非竞争性，是指某一个人或厂商对公共品或劳务的享用，不排斥、防碍其他人或厂商同时享用，也不会因此而减少其他人或厂商享用该种公共品或劳务的数量或质量。如国防、灯塔等是经典经济学基础理论中所常举的一些例子，国民和船只等消费者在消费它们时彼此之间不存在竞争关系，所以叫非竞争性。这与消费比萨饼、耐克鞋等产品是不同的，后者的消费就存在竞争性。所谓受益的非排他性，是指在技术上没有办法将拒绝为之付款的个人或厂商排除在公共品或劳务的收益范围之外，同时，任何人也不能用拒绝付款的办法，将其所不喜欢的公共品或劳务排除在其享用品范围之外。比如国防，很难排除不为此付费的国民消费，灯塔也是这样，—旦提供，要向过往的每一艘船只收费，要么很难，要么成本太高，由此也使生产者很难获得应得的全部收益。由于这个原因，国防、灯塔等产品私人一般不愿意提供，而只能由政府提供。
1.2 医疗服务是私人产品
由上可知，如果某种物品是公共产品，则该物品不可能简单地由私人直接提供，而只能由政府来提供，或至少需要政府干预。那么，医疗服务究竟是公共产品还是私人产品？首先，从非竞争性来看，医疗服务不具有非竞争性，也就是说，医疗服务是具有竞争性的。医院数量有限，病床数量也有限，一个医院的医生也是有限的，即医疗资源是有限的。假如一个医生每天最多能看20个患者，而某一天有21个患者在等着他看病，在这种情况下，要么医生选择最严重的20位患者，剩下1位不管，要么医生缩短服务时间、降低服务质量，将21位患者全部看完。其次，医疗服务也不具有非排他性，也就是说，接受医疗服务是要付费的。患者挂号需要支付挂号费，买药需要支付医药费，医生给患者做手术，需要收取一定的手术费，这自然就致使部分患者因为支付不起医疗费用而放弃就医。由此可见，医疗服务具有很强的排他性。因此，不论在理论层面还是在实际层面上，医疗服务都是实实在在的私人产品。也正是因为医疗服务具有竞争性和排他性的私人产品性质，再加上医疗服务本身的一些特征，才会导致我们所说的“看病贵”、“看病难”现象。
1.3 医疗服务市场存在失灵
既然医疗服务是一种私人产品，那么，根据经济学理论，就像其他产品一样，医疗服务完全可以由市场来提供，并且能够达到资源的最优配置。改革开放以来，为了摆脱计划经济体制下的种种弊端，我国医疗体制的改革也是按市场化方向走的。然而，时至今日，医疗体制的市场化改革却成为了众矢之的，国务院发展研究中心甚至作出了医疗体制改革总体上不成功的结论，研究者们纷纷写文章对医疗体制的市场化改革提出批评，对政府将医疗服务推向市场提出质疑，并认为这是政府不负责任的表现。也就是说，市场化改革后的医疗服务并没有像其他产品一样令广大民众满意，医疗服务市场出现了失灵，即现实的市场机制不能导致医疗资源的有效配置。
2 医疗服务市场失灵的原因
2.1 医疗服务市场存在信息不对称
是什么原因导致了医疗服务的市场失灵呢?主要是因为医疗服务领域存在着供需双方的地位不平等、供需双方的信息不对称。由于医疗服务具有与其他服务行业不同的特点，即具有很强的专业性和不可替代性。只有通过严格的专门训练，掌握了医学专业知识和有熟练技能的人，才能胜任医务人员的职责。而医疗服务的接受者对自己的病因、病情、治疗方案、需要的费用很难掌握，在接受医疗服务的过程中，服务对象（患者）一般来说处于被动地位。且由于医疗服务是与广大人民群众的基本生存权利息息相关的基本服务，患者对医疗服务的选择往往并不会因价格的变化而决定取舍，即一个人患病以后，他首先想到的是尽快治好疾病，一般不会因为价格的问题而不到医院就诊，因此，医疗价格的变化不会对需求产生很大的影响，医疗服务需求价格的弹性系数低于其他服务市场。这样，医患供需关系一旦形成，医疗服务项目及其费用的主动权很大程度上掌握在医院和医生的手中，实际上供方在医疗服务市场中处于垄断的地位。
医疗服务具有很强的专业性和不可替代性就导致了医患双方的信息不对称，患者在就医过程中的被动性，更会导致医患双方信息不对称的加剧。因为在供方（医院和医生）处于垄断地位的情况下，患者没有足够的勇气和资本去要求医生该怎么做，去对医院提出要求。这样，供方就会利用这种信息不对称诱导更多的需求，来满足其对经济利益的追求。
2.2 医疗服务信息不对称的后果
在医疗市场中，并不是所有的医院都能提供高质量的医疗服务，医院之间的医疗服务质量存在很大差别。由于医患双方的信息不对称，患者缺乏医疗服务质量的真实信息，因此，患者只能根据自己对医疗市场中医疗质量的主观判断进行决策，按照平均质量支付费用。当不同质量的医疗服务被患者以同样的态度对待时，低质量的医疗服务由于成本优势，可能会占上风。当患者发现实际的医疗服务并没有预期的好时，就会进一步降低对整个市场中医疗质量的估计水平，降低愿意支付的价格水平，如此循环反复，就有可能将成本比较高但质量也比较好的医院淘汰出局，留下的只是质量较次的医疗服务。可见，在医患双方信息不对称的条件下，当医院提供低质量医疗服务时，它不仅影响了患者对整个医疗市场平均质量的判断，而且降低了他们愿意为平均质量的医疗服务所支付的价格水平，这对于提供高质量医疗服务的医院来说是一种打击，低质量医疗服务的提供者不仅损害了患者的利益，而且破坏了正常的市场秩序。信息不对称也将导致医疗服务供给方的诱导需求，即医院从自己的利益出发，有意识地给患者提供过多的医疗服务，有时这些医疗服务是不必要的，或者是不合理的，如开大处方、开昂贵药品等等，导致医疗服务供给的道德风险。正如诺贝尔经济学家撒缪尔森（Samuelson）指出的那样，医疗市场中医、患之间的信息不对称状态，使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性。
3 政府对医疗服务市场必须的干预
3.1 政府应通过监管弥补医疗服务因市场失灵而导致的不足
医生相对于患者的信息优势使医生有机会滥用职权，提供不必要或不适当但有利可图的服务，或降低服务质量。要解决这个问题，政府必须建立各种制约机制，以限制医疗机构利用它们的信息优势损害患者利益、增大医疗保险的成本。如政府要严格规制医疗机构，包括严格审批给执业医师颁发执照、制定行业标准、监督和控制药品的处方权和销售价格、建立医疗机构必须的质量保证体系等，如果患者被提供的是低质量或不当的医疗服务，就应当有诉求的渠道以及寻求赔偿的机制等等，以削弱医疗机构利用其信息优势为己牟利的动机。
3.2 政府应通过医疗保险弥补医疗服务市场的信息不对称
当今世界上，很多国家的政府在医疗制度上都采取了私人医疗保险或社会医疗保险的形式，医疗保险对于医院和医生的监督与制约作用正在逐步加强。由于医疗保险机构已成为医疗服务交易的重要一环，它们要负责支付患者的医疗费用，因此，作为患方利益的共同体和代言人，医疗保险机构有足够的积极性去维护患方利益，尤其是在抑制医生诱导需求方面能发挥重要作用。
3.3 政府可以设置多元化的医疗机构
设置具有中国特色的多元化的医疗体系，既可以防止医疗机构的垄断经营，又能满足社会多层次的医疗需求。医疗市场的特殊性决定了政府对医疗行业垄断的干预手段不同于一般市场。对于由于技术门槛、沉淀资本等形成行业垄断的一般市场，政府的作用是引入充分竞争以打破垄断；对于医疗市场的行业垄断，由于政府要保障医疗服务的质量，对人们的生命与健康负责，因此政府不能过分强调通过引入竞争来打破垄断，相反还要限制过度竞争。鉴于此，政府的最佳选择应是促进医疗机构的多元化发展，通过设置非盈利机构和盈利机构并存来克服因行业垄断导致的不良后果。