努力构建我国合理用药的社会促进体系
时间:2007年4月10日
来源:《中国药业》杂志
来源:《中国药业》杂志
所谓合理用药，应包含安全、有效、经济、适当4个基本要素。简单地说，就是要根据患者病情、体质等情况，不仅做到对症下药，并且要尽量少花钱。但是目前我国不合理用药现象还普遍存在。因此，构建我国合理用药的社会促进体系意义重大，不仅有利于保障人民生命安全，降低药害事件的发生，同时还可以有效减少医药资源浪费，控制医疗费用的不合理增长。合理用药问题已逐渐受到各国的重视，促进药品的合理使用成为许多国家卫生系统改革的重要目标之一。构建我国合理用药的社会促进体系是一个系统工程，不能一蹴而就，政府正确决策是关键，医疗机构改革是重点。而笔者认为，构建我国合理用药的社会促进体系必须从政策的完善入手，对用药实施全过程控制，并要加大对相关学科和课题的研究力度，为促进合理用药提供强有力的技术支持和保障。
1 合理用药政策的进一步完善
我国政府相关部门虽已陆续出台了一系列重大政策措施，如实施基本药物政策、药品分类管理、完善药品注册法规、加强药品监督管理、整顿药品流通秩序、禁止处方药在大众媒体上发布广告等，以有力地促进合理用药的水平，但笔者认为还远远不够，建议从以下几方面进一步完善合理用药政策。
1）制定《促进合理用药管理办法》。近年来国家已经颁布了一系列促进合理用药的法规和条例，如2002年国家卫生部和国家中医药管理局联合发布的《贯彻落实医疗机构药事管理暂行规定》、2004年9月1日起在全国施行的《处方管理办法（试行）》、2004年10月颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》等。加强合理用药的监管是卫生部、国家食品药品监督管理局等政府部门的基本职责，有必要制定一部系统的《促进合理用药管理办法》，规范医疗机构、社会零售药店和医务人员临床用药行为，使合理用药有章可循。
2）探索政府举办的非营利性医疗机构的补偿机制问题。现在不少医疗机构对合理用药存有顾虑，对促进合理用药不敢严格监管，怕管得过严影响医疗机构和医务人员的收入，影响医疗机构本身的稳定。国家应研究与制定政策，鼓励在促进合理用药方面做出成绩的医疗机构和医务人员。
3）多部门协调，加强国际交流。促进合理用药是一项系统工程，需要政府的引导和参与，国家食品药品监督管理局、卫生部以及物价和工商部门等要通力合作、互相协调，同时应加强国际交流，借鉴其他国家的先进经验，共同研究探讨合理用药的政府干预方法。2005年8月合理用药国际网络中国中心组的成立，就是一件很有意义的事，这有益于完善我国医药政策、推动合理用药事业的发展。
2 合理用药的全程控制
2.1 加强对公众的合理用药宣传教育
通过多种形式的宣传教育活动对公众进行基本用药知识的普及，可以有效预防不合理用药的发生。媒体可通过开设用药常识简介、合理用药专家访谈栏目等形式，尽可能多地宣传合理用药的必要性和自我用药基本常识，促进公众合理用药习惯的形成。医院可在门诊设药物咨询窗口，开展门诊窗口药物咨询服务，建立药师与患者面对面的直接联系，及时解答患者在用药方面的疑问，介绍相关的药物信息。还可以成立专职健康教育机构，为患者定期举办各种免费学习班，请中外专家宣讲疾病防治及药物正确使用的知识，发放健康宣传材料，普及合理用药知识。药师要对社会公众负责，不能只关在医院药房里，也不能只待在社会药店，可以通过深入社区提供药物咨询服务等渠道，举办形式多样的活动，向公众宣传和普及合理用药知识，尤其注意多宣传儿童和老人的安全用药问题，以增强公众的合理用药意识。
2.2 促进医院合理用药水平的提高
医院是促进合理用药的主要阵地，应该设立负责推进合理用药工作的专门机构，健全医院药事管理委员会制度，并在其指导下制定医院用药指导原则和用药处方规范，开展用药调查工作，加强药品信息的交流和用药监督。医院药事管理委员会还应监督职工药学培训、医院药品费用控制等工作，不断促进合理用药水平的提高。
合理用药行为还需要医师、药师、护理人员的通力合作。现在医疗机构药物预防或临床治疗用药方案的制定是临床医师说了算，药师基本未参与临床用药方案的制定，未发挥应有的作用。实际上药师下临床跟随医生查房，可以根据患者病情的变化向医生提出药学方面的建议，并通过给患者建立药历的追踪记录和系统分析，及时发现药物应用不合理现象，为群体药物动力学研究提供可靠的临床数据，为药物利用与评价、药物疗效与不良事件分析提供综合记录，可全面提升合理用药的水平。此外，护士是医嘱的直接执行者，包括药疗方案在内的许多诊疗措施都由护理工作者执行，其效果也直接由护士首先观察。要达到理想的药物治疗效果，不仅要依靠临床药师和临床医师制订理想的给药方案，也要依靠护士严格地执行。药师加强与护理人员的沟通，可以更好地实施安全、有效、适当的用药方针。临床药师还可协助医师早期发现ADR，并做适当处理（停止使用该药，更换适当的替代药物），并对ADR进行收集、统计、整理、分类，对一些严重、罕见的病例上报上级药物不良反应监测中心作进一步的评价。
2.3 进一步健全药品使用监测制度
据世界卫生组织（WHO）统计，各国住院患者药品不良反应（ADR）的平均发生率为10% ～ 20%［1］。尽管我国正在建立不断完善的药品不良反应监测系统，但是仍然存在诸多问题，如药品生产与流通企业、医疗机构与药品ADR监管部门之间缺乏沟通，药品安全信息发布不畅，缺少科学的评价和决策机制等，需要我们进一步加快相关专业人员的培养，增加经费投入，完善药物监测信息网络的构架与建设，不断健全药品使用监测制度。
3 合理用药的技术支持
3.1 发展治疗药物监测（TDM）技术
治疗药物监测是指在临床进行药物治疗过程中观察药物疗效的同时，定时采集患者的血液或体液，测定其中的药物浓度，研究药物的体内过程，以便根据患者的具体情况，制定个体化给药方案，从而达到满意的疗效及避免发生毒副反应，同时也可以为药物中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。
3.2 加强药物经济学（PE）研究
药物经济学是药物学与经济学相结合的一门边缘学科，是促进临床合理用药和药品资源优化配置、做好临床药学服务以使药物治疗达到最好价值效应的重要工具。它将经济学原理、方法和分析技术应用于评价临床治疗过程，以此指导临床医师制定合理的治疗方案。对多个医疗备选方案进行经济学评价，分析不同药物治疗方案的成本和收效，从中选出最佳的方案，来指导临床上的合理用药、合理治疗，使患者的健康状况得到最大的改善，可避免医药资源的浪费，为临床医生和药师的医疗决策提供经济学依据。
3.3 进一步开发利用合理用药监测系统（PASS）软件
合理用药监测系统能根据临床合理用药工作的基本特点和要求，采用计算机数据库组织原理和技术，将科学、权威和更新的医学、药学及其相关科学知识进行信息标准化处理，从而实现医嘱审查和医药信息查询，帮助医生、药师等临床专业人员在用药过程中及时、有效地掌握、利用医药知识，预防药物不良事件的发生，达到合理用药的目的。PASS系统为临床药师提供了有效的科研手段，通过执行PASS处方审查，可帮助药师判断医师的用药情况，实现对临床用药的实时监测及对出院病人的回顾监测，为药师在药物流行病学、药物经济学、药物相互作用及药物不良反应等方面的研究提供有力的支持，从而促进临床药学研究的发展。
1 合理用药政策的进一步完善
我国政府相关部门虽已陆续出台了一系列重大政策措施，如实施基本药物政策、药品分类管理、完善药品注册法规、加强药品监督管理、整顿药品流通秩序、禁止处方药在大众媒体上发布广告等，以有力地促进合理用药的水平，但笔者认为还远远不够，建议从以下几方面进一步完善合理用药政策。
1）制定《促进合理用药管理办法》。近年来国家已经颁布了一系列促进合理用药的法规和条例，如2002年国家卫生部和国家中医药管理局联合发布的《贯彻落实医疗机构药事管理暂行规定》、2004年9月1日起在全国施行的《处方管理办法（试行）》、2004年10月颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》等。加强合理用药的监管是卫生部、国家食品药品监督管理局等政府部门的基本职责，有必要制定一部系统的《促进合理用药管理办法》，规范医疗机构、社会零售药店和医务人员临床用药行为，使合理用药有章可循。
2）探索政府举办的非营利性医疗机构的补偿机制问题。现在不少医疗机构对合理用药存有顾虑，对促进合理用药不敢严格监管，怕管得过严影响医疗机构和医务人员的收入，影响医疗机构本身的稳定。国家应研究与制定政策，鼓励在促进合理用药方面做出成绩的医疗机构和医务人员。
3）多部门协调，加强国际交流。促进合理用药是一项系统工程，需要政府的引导和参与，国家食品药品监督管理局、卫生部以及物价和工商部门等要通力合作、互相协调，同时应加强国际交流，借鉴其他国家的先进经验，共同研究探讨合理用药的政府干预方法。2005年8月合理用药国际网络中国中心组的成立，就是一件很有意义的事，这有益于完善我国医药政策、推动合理用药事业的发展。
2 合理用药的全程控制
2.1 加强对公众的合理用药宣传教育
通过多种形式的宣传教育活动对公众进行基本用药知识的普及，可以有效预防不合理用药的发生。媒体可通过开设用药常识简介、合理用药专家访谈栏目等形式，尽可能多地宣传合理用药的必要性和自我用药基本常识，促进公众合理用药习惯的形成。医院可在门诊设药物咨询窗口，开展门诊窗口药物咨询服务，建立药师与患者面对面的直接联系，及时解答患者在用药方面的疑问，介绍相关的药物信息。还可以成立专职健康教育机构，为患者定期举办各种免费学习班，请中外专家宣讲疾病防治及药物正确使用的知识，发放健康宣传材料，普及合理用药知识。药师要对社会公众负责，不能只关在医院药房里，也不能只待在社会药店，可以通过深入社区提供药物咨询服务等渠道，举办形式多样的活动，向公众宣传和普及合理用药知识，尤其注意多宣传儿童和老人的安全用药问题，以增强公众的合理用药意识。
2.2 促进医院合理用药水平的提高
医院是促进合理用药的主要阵地，应该设立负责推进合理用药工作的专门机构，健全医院药事管理委员会制度，并在其指导下制定医院用药指导原则和用药处方规范，开展用药调查工作，加强药品信息的交流和用药监督。医院药事管理委员会还应监督职工药学培训、医院药品费用控制等工作，不断促进合理用药水平的提高。
合理用药行为还需要医师、药师、护理人员的通力合作。现在医疗机构药物预防或临床治疗用药方案的制定是临床医师说了算，药师基本未参与临床用药方案的制定，未发挥应有的作用。实际上药师下临床跟随医生查房，可以根据患者病情的变化向医生提出药学方面的建议，并通过给患者建立药历的追踪记录和系统分析，及时发现药物应用不合理现象，为群体药物动力学研究提供可靠的临床数据，为药物利用与评价、药物疗效与不良事件分析提供综合记录，可全面提升合理用药的水平。此外，护士是医嘱的直接执行者，包括药疗方案在内的许多诊疗措施都由护理工作者执行，其效果也直接由护士首先观察。要达到理想的药物治疗效果，不仅要依靠临床药师和临床医师制订理想的给药方案，也要依靠护士严格地执行。药师加强与护理人员的沟通，可以更好地实施安全、有效、适当的用药方针。临床药师还可协助医师早期发现ADR，并做适当处理（停止使用该药，更换适当的替代药物），并对ADR进行收集、统计、整理、分类，对一些严重、罕见的病例上报上级药物不良反应监测中心作进一步的评价。
2.3 进一步健全药品使用监测制度
据世界卫生组织（WHO）统计，各国住院患者药品不良反应（ADR）的平均发生率为10% ～ 20%［1］。尽管我国正在建立不断完善的药品不良反应监测系统，但是仍然存在诸多问题，如药品生产与流通企业、医疗机构与药品ADR监管部门之间缺乏沟通，药品安全信息发布不畅，缺少科学的评价和决策机制等，需要我们进一步加快相关专业人员的培养，增加经费投入，完善药物监测信息网络的构架与建设，不断健全药品使用监测制度。
3 合理用药的技术支持
3.1 发展治疗药物监测（TDM）技术
治疗药物监测是指在临床进行药物治疗过程中观察药物疗效的同时，定时采集患者的血液或体液，测定其中的药物浓度，研究药物的体内过程，以便根据患者的具体情况，制定个体化给药方案，从而达到满意的疗效及避免发生毒副反应，同时也可以为药物中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。
3.2 加强药物经济学（PE）研究
药物经济学是药物学与经济学相结合的一门边缘学科，是促进临床合理用药和药品资源优化配置、做好临床药学服务以使药物治疗达到最好价值效应的重要工具。它将经济学原理、方法和分析技术应用于评价临床治疗过程，以此指导临床医师制定合理的治疗方案。对多个医疗备选方案进行经济学评价，分析不同药物治疗方案的成本和收效，从中选出最佳的方案，来指导临床上的合理用药、合理治疗，使患者的健康状况得到最大的改善，可避免医药资源的浪费，为临床医生和药师的医疗决策提供经济学依据。
3.3 进一步开发利用合理用药监测系统（PASS）软件
合理用药监测系统能根据临床合理用药工作的基本特点和要求，采用计算机数据库组织原理和技术，将科学、权威和更新的医学、药学及其相关科学知识进行信息标准化处理，从而实现医嘱审查和医药信息查询，帮助医生、药师等临床专业人员在用药过程中及时、有效地掌握、利用医药知识，预防药物不良事件的发生，达到合理用药的目的。PASS系统为临床药师提供了有效的科研手段，通过执行PASS处方审查，可帮助药师判断医师的用药情况，实现对临床用药的实时监测及对出院病人的回顾监测，为药师在药物流行病学、药物经济学、药物相互作用及药物不良反应等方面的研究提供有力的支持，从而促进临床药学研究的发展。